tienopiridinas interfieren con la activación plaquetaria por selectiva e irreversible el bloqueo de una subunidad del receptor de adenosina difosfato. Esto proporciona un efecto antiplaquetario que es aditivo a la inhibición de la vía del tromboxano A2 por la aspirina.
El beneficio clínico derivado de la combinación de aspirina y una tienopiridina se convirtió primero aparente con los ensayos que demuestran la eficacia de estos agentes en la prevención de la trombosis subaguda después de stenting.4 coronaria Posteriormente, los estudios clínicos a gran escala mostró que la terapia a largo plazo (12 meses a 9 ) con aspirina y clopidogrel reduce las complicaciones isquémicas en comparación con la aspirina sola en pacientes con syndromes5 coronario agudo o después revascularization.
6 coronaria percutánea En la población de pacientes con síndromes coronarios agudos, la terapia antiplaquetaria dual comienza a reducir los resultados adversos tan pronto como 2 horas después de la administración , y la magnitud del beneficio se expande sobre el 9 meses.5 siguiente Además, varias líneas de evidencia sugieren que se consigue la mayor supresión de eventos isquémicos en pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea si se administra una dosis de carga de 300 a 600 mg de clopidogrel 2 a 6 horas antes del procedimiento intervencionista es started.
6-8 Este periodo de pretratamiento probablemente refleja el tiempo requerido para clopidogrel para conseguir un efecto antiplaquetario casi máxima. El peso de la evidencia de ensayos clínicos por lo tanto apoya y directrices recomiendan, a partir de la terapia antiplaquetaria dual temprana entre los pacientes que se presentan con syndromes9 coronario agudo o aguas arriba de lo previsto percutánea coronaria intervention.10 La necesidad de la administración precoz de clopidogrel, sin embargo, crea una dificultad logística.
Si este agente se administra temprano en el curso del tratamiento para el síndrome coronario agudo o horas antes de la revascularización coronaria percutánea (incluyendo electivo y procedimientos ad hoc), muchos pacientes han recibido clopidogrel antes de la definición angiográfica de su anatomía coronaria. Un subgrupo de estos pacientes será entonces encontró que tenían enfermedad coronaria mejor tratados por la arteria coronaria cirugía de injerto de bypass.
El efecto antiplaquetario de clopidogrel requiere hasta 5 días a disiparse después de que se interrumpe, y la cirugía cardíaca realizada antes de que aparezca este tiempo para llevar a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Varios informes han sugerido una asociación entre el uso preoperatorio de clopidogrel y postoperatorias bleeding.
11,12 Estas pequeñas series incluyó menos de 120 pacientes en total que habían recibido clopidogrel dentro de los 7 días de la arteria coronaria cirugía de injerto de bypass y se encontró que requieren transfusiones más frecuentes y reexploración quirúrgica para controlar bleeding.11,12 Curiosamente, hubo una tendencia hacia un menor número de muertes, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares entre los pacientes que recibieron clopidogrel preoperatorio en una study.
12 En la serie más grande hasta ahora reportados, 415 pacientes que habían recibido clopidogrel dentro 7 días de la cirugía coronaria se compararon con 1944 pacientes que no habían recibido el uso clopidogrel preoperatoria clopidogrel.13 en ese estudio se asoció con un 2 a 3 veces mayor en glóbulos rojos y la transfusión de plaquetas y un aumento de 5 veces en la reexploración quirúrgica para controlar el sangrado. Ningún estudio ha demostrado una influencia de clopidogrel sobre la mortalidad operatoria.
En este número de la revista Circulation, Kapetanakis y colleagues14 proporcionan evidencia adicional de una relación entre el uso de clopidogrel y sangrado quirúrgico entre los 1572 pacientes que se sometieron a la cirugía coronaria de bypass exclusivamente fuera de la bomba. Esta población es de interés porque los procedimientos fuera de la bomba se cree para disminuir las complicaciones hemorrágicas en comparación con la cirugía de injerto de arteria coronaria utilizando cardiopulmonar bypass.
13 Un total de 281 pacientes que habían recibido clopidogrel dentro de los 7 días de la cirugía fueron comparados con 1291 pacientes que no habían recibido clopidogrel preoperatorio. Después de controlar por predictores conocidos de aumento del sangrado quirúrgico (edad avanzada, sexo femenino, la pequeña área de superficie corporal, ascendencia afroamericana, insuficiencia renal, y>